Forebygging av slag hos pasienter med atrieflimmer

Xarelto uthevet sikkerhetsinformasjon 

• Som med andre antitrombotiske midler må Xarelto brukes med forsiktighet hos de med økt blødningsrisiko
• Vær oppmerksom på pasienter med nedsatt nyrefunksjon
• Skal ikke brukes ved kreatininclearance <15 ml/min 
• Xarelto er ikke anbefalt hos de med kunstige hjerteklaffer 
• Bruk anbefales ikke hos pasienter med tidligere trombose diagnostisert med antifosfolipidsyndrom, særlig pasienter som er trippel-positive (for lupus antikoagulant, antikardiolipin antistoffer, og anti-beta 2-glykoprotein I antistoffer), da behandling kan være assosiert med økt forekomst av tilbakevendende trombotiske hendelser.
• Samtidig behandling med alle andre antikoagulanter er kontraindisert, unntatt ved bytte av antikoagulasjonsbehandling eller når ufraksjonert heparin administreres for å holde sentralt vene- eller arteriekateter åpent
• Vanligst rapporterte bivirkninger på Xarelto er blødningskomplikasjoner
• For forebyggende behandling av aterotrombotiske hendelser bør rivaroksabanbehandling unngås hos pasienter som får dobbel platehemmende behandling 
• Samtidig behandling av akutt koronarsyndrom med platehemmende behandling ved tidligere slag eller TIA er kontraindisert. 
• Samtidig behandling av koronarsykdom/perifer karsykdom med ASA ved tidligere hemoragisk/lakunært slag, eller ethvert slag i løpet av siste måned er kontraindisert.
• Se felleskatalogteksten før forskrivning av Xarelto, merk spesielt kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger
  _{MA-XAR-NO-0118-2, JUN 2024}

_{Xarelto «Bayer AG»}

_{Antitrombotisk middel, faktor Xa-hemmer.                  ATC-nr.: B01A F01}

_{TABLETTER, filmdrasjerte 2,5 mg, 10 mg, 15 mg og 20 mg: Hver tablett inneh.: Rivaroksaban 2,5 mg, resp. 10 mg, 15 mg og 20 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: 2,5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 10 mg, 15 mg og 20 mg: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). TABLETTER, filmdrasjerte i startpakning 15 mg og 20 mg:Hver tablett inneh.: Rivaroksaban 15 mg, resp. 20 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: 2,5 mg: Rivaroksaban, administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med ASA og klopidogrel eller tiklopidin, er indisert til forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne etter hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjertet. Rivaroksaban, administrert sammen med ASA, er indisert til forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne med koronarsykdom eller symptomatisk perifer karsykdom ved høy risiko for iskemiske hendelser. 10 mg: Forebygging av venøs tromboembolisme (VTE) hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. For LE-pasienter som er hemodynamisk ustabile, se Forsiktighetsregler. 15 mg og 20 mg: Voksne: Forebygging av slag og systemisk emboli med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder ≥75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av DVT og LE, og forebygging av tilbakevendende DVT og LE. For LE-pasienter som er hemodynamisk ustabile, se Forsiktighetsregler. 15 mg: Barn og ungdom <18 år som veier 30-50 kg: Behandling av venøs tromboembolisme (VTE) og forebygging av tilbakevendende VTE, etter minst 5 dager med innledende parenteral behandling med antikoagulanter. 20 mg: Barn og ungdom <18 år som veier >50 kg: Behandling av venøs tromboembolisme (VTE) og forebygging av tilbakevendende VTE, etter minst 5 dager med innledende parenteral behandling med antikoagulanter.  Dosering: Forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom: 2,5 mg 2 ganger daglig. I tillegg skal det tas 1 daglig dose med 75-100 mg ASA, eller 1 daglig dose med 75-100 mg ASA i tillegg til enten 1 daglig klopidogreldose på 75  mg eller 1 standard daglig tiklopidindose. Behandling bør evalueres regelmessig, og risiko for iskemiske hendelser veies opp mot blødningsrisiko. Forlengelse av behandling >12 måneder tilpasses individuelt, da erfaring <24 måneder er begrenset. Behandlingsoppstart så snart som mulig etter stabilisering av hendelsen med akutt koronarsyndrom (inkl. revaskulariseringsprosedyrer), men tidligst 24 timer etter ankomst på sykehus og på tidspunktet parenteral antikoaguleringsterapi normalt seponeres. Glemt dose: Vanlig dose tas som anbefalt ved neste fastsatte tidspunkt. Det skal ikke tas dobbel dose som erstatning for glemt dose. Forebygging av aterotrombotiske hendelser ved koronarsykdom eller symptomatisk perifer karsykdom: 2,5 mg 2 ganger daglig. I tillegg skal det tas 1 daglig dose med 75-100 mg ASA. Etter vellykket revaskulariseringsprosedyre i underekstremitet (kirurgisk eller endovaskulær, inkl. hybridprosedyrer) pga. symptomatisk perifer karsykdom, skal behandling ikke startes før hemostase er nådd. Behandlingsvarighet bestemmes individuelt ut fra regelmessige vurderinger og risiko for trombotiske hendelser veies opp mot blødningsrisiko. Glemt dose: Vanlig dose tas som anbefalt ved neste fastsatte tidspunkt. Det skal ikke tas dobbel dose som erstatning for glemt dose. Samtidig behandling med blodplatehemmere ved forebygging av aterotrombotiske hendelser: Behandling i kombinasjon med andre blodplatehemmere, f.eks. prasugrel eller tikagrelor, er ikke undersøkt og anbefales ikke. Ved akutt trombotisk hendelse/vaskulær prosedyre og behov for dobbel platehemmende behandling bør fortsatt behandling med rivaroksaban 2,5 mg 2 ganger daglig vurderes, avhengig av type hendelse/prosedyre og platehemmende regime. Ved koronarsykdom/perifer karsykdom er effekt og sikkerhet ved samtidig dobbel platehemmende behandling (ASA + kortvarig klopidogrel) kun undersøkt etter nylig revaskulariseringsprosedyre i underekstremitet pga. symptomatisk perifer karsykdom; hvis dobbel platehemmende behandling er nødvendig, bør kombinasjon med klopidogrel være kortvarig, og langvarig dobbel behandling bør unngås. Forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: 10 mg 1 gang daglig. Initialdose gis 6-10 timer etter kirurgisk inngrep, forutsatt etablert hemostase. Behandlingsvarighet: Bestemmes av VTE-risiko avhengig av type ortopedisk inngrep. Større hofteleddskirurgi: 5 uker. Større kneleddskirurgi: 2 uker. Glemt dose: Skal tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Forebygging av slag og systemisk emboli: 20 mg 1 gang daglig. Behandling bør pågå over lengre tid forutsatt at fordeler ved forebygging av slag og systemisk emboli er større enn blødningsrisiko. Glemt dose: Skal tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall: Ved behandlingsoppstart ved akutt DVT eller LE: 15 mg 2 ganger daglig de første 3 ukene, deretter 20 mg 1 gang daglig ved fortsatt behandling/forebygging av tilbakefall. For å lette overgangen fra dosering med 15 mg til 20 mg etter dag 21, finnes en 4 ukers startpakning. Kort behandlingsvarighet (>3 måneder) bør vurderes ved DVT eller LE fremkalt av alvorlige forbigående risikofaktorer (f.eks. nylig stor operasjon eller traume). Lengre behandlingsvarighet bør vurderes ved DVT eller LE som ikke har sammenheng med alvorlige, forbigående risikofaktorer, DVT eller LE uten utløsende faktorer, eller en historie med tilbakefall. Når forlenget forebygging (etter fullføring av >6 måneders behandling for DVT eller LE) er indisert, anbefales 10 mg 1 gang daglig. Ved høy risiko for tilbakefall, f.eks. ved kompliserte komorbiditeter eller tidligere utvikling av tilbakefall ved forlenget forebyggende behandling med 10 mg 1 gang daglig, bør 20 mg 1 gang daglig vurderes. Behandlingsvarighet og dosering bestemmes individuelt etter nøye vurdering av nytte og blødningsrisiko. Glemt dose: I fasen med 15 mg 2 ganger daglig (dag 1-21), bør glemt dose tas umiddelbart for å sikre inntaket på 30 mg pr. dag. 2 tabletter med 15 mg kan da tas samtidig. Neste dag bør det fortsettes som anbefalt med 15 mg 2 ganger daglig. I fasen med dosering 1 gang daglig bør glemt dose tas umiddelbart, og neste dag fortsettes med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Behandling av VTE og forebygging av tilbakefall hos barn og ungdom <18 år: Vekt 30-50 kg: 15 mg 1 gang daglig, som er maks. daglig dose. Vekt >50 kg: 20 mg 1 gang daglig, som er maks. daglig dose. Behandling initieres etter minst 5 dager med innledende parenteral behandling med antikoagulanter. For å sikre at terapeutisk dose opprettholdes bør barnets vekt overvåkes, og dosen vurderes regelmessig. Dosejusteringer skal kun skje basert på endringer i kroppsvekt. Behandling bør fortsette i ≥3 måneder og kan forlenges i <12 måneder når det er klinisk nødvendig. Nytte-/risikoforholdet ved fortsatt behandling etter 3 måneder bør vurderes på individuell basis og ta hensyn til risiko for tilbakevendende trombose vs. potensiell blødningsrisiko. Glemt dose: Skal tas så snart som mulig, men kun på samme dag. Hvis dette ikke er mulig, skal pasienten hoppe over dosen og fortsette med neste dose som forskrevet. Dobbel dose skal ikke tas som erstatning for en glemt dose. Overgang fra vitamin K-antagonister (VKA) til rivaroksaban: Forebyggende behandling av slag og systemisk emboli: VKA-behandling bør avbrytes og rivaroksaban initieres når INR ≤3,0. Behandling av DVT, LE og forebyggende behandling av tilbakefall hos voksne og behandling av VTE og forebyggende behandling av tilbakefall hos barn og ungdom: VKA-behandling bør avbrytes og rivaroksaban initieres når INR ≤2,5. INR skal ikke brukes til å måle antikoagulerende aktivitet for rivaroksaban. Rivaroksabaninntak kan gi økt INR-verdi. Overgang fra rivaroksaban til VKA: Voksne: Utilstrekkelig antikoagulering kan oppstå. Vedvarende tilstrekkelig antikoagulering bør sikres ved enhver overføring til alternativ antikoagulant. Rivaroksaban kan bidra til økt INR. Ved overgang fra rivaroksaban til VKA, bør VKA gis samtidig inntil INR ≥2,0. De første 2 dagene i overgangsperioden bør standard initiell VKA-dosering benyttes, deretter dosering iht. INR-testing. Ved bruk av både rivaroksaban og VKA bør INR ikke testes før det er gått minst 24 timer siden forrige dose, men før neste dose med rivaroksaban. Så snart rivaroksaban er seponert, kan pålitelig INR-testing tidligst utføres 24 timer etter siste dose. Barn og ungdom <18 år: Rivaroksaban må fortsettes i 48 timer etter 1. dose med VKA. Etter 2 dager med samtidig administrering, skal det innhentes en INR før neste planlagte dose av rivaroksaban. Samtidig administrering av rivaroksaban og VKA bør opphøre når INR er ≥2,0. Når rivaroksaban seponeres, kan pålitelig INR testing utføres 24 timer etter siste dose. Overgang fra parenterale antikoagulanter til rivaroksaban: Hos pasienter som samtidig får parenteral antikoagulant, seponeres antikoagulanten og rivaroksaban gis 0-2 timer før neste planlagte dose av det parenterale legemidlet (f.eks. lavmolekylært heparin) skulle vært gitt, eller når et kontinuerlig administrert parenteralt legemiddel seponeres (f.eks. intravenøs ufraksjonert heparin). Overgang fra rivaroksaban til parenterale antikoagulanter: 1. dose med parenteral antikoagulant gis når neste dose med rivaroksaban skulle vært gitt. Konvertering: Tabletter 15 mg og 20 mg: Rivaroksaban kan inititeres eller fortsettes ved behov for konvertering. Ved transøsofageal ekkokardiografiveiledet konvertering hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med antikoagulanter, skal rivaroksabanbehandling igangsettes >4 timer før konvertering for å sikre tilstrekkelig antikoagulering. Før konvertering innhentes en bekreftelse på at rivaroksaban er tatt iht. forskrivning. Beslutning om initiering og varighet av behandling skal ta hensyn til gjeldende retningslinjer for antikoagulasjonsbehandling for pasienter som gjennomgår konvertering. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Begrenset erfaring med redusert dose på 15 mg 1 gang daglig (eller 10 mg 1 gang daglig ved moderat nedsatt nyrefunksjon) i tillegg til P2Y12-hemmer i ≤12 måneder. Glemt dose: Se anbefaling for hver indikasjon angitt ovenfor. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Se Kontraindikasjoner. Ingen data hos barn. Nedsatt nyrefunksjon: Voksne: Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, pga. økt blødningsrisiko. Bruk ved ClCR <15 ml/minutt anbefales ikke. Moderat eller alvorlig (ClCR  på hhv. 30-49 ml/minutt eller 15-29 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon:}

_{Ingen dosejustering ved lett (ClCR 50-80 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon. Ingen dosejustering ved moderat nedsatt nyrefunksjon ved forebygging av aterotrombotiske hendelser ved koronar/perifer arteriesykdom eller etter akutt koronarsyndrom, eller forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Barn og ungdom <18 år: Ingen dosejustering ved lett (GFR 50-80 ml/minutt/1,73 m²) nedsatt nyrefunksjon. Anbefales ikke ved moderat/alvorlig (GFR <50 ml/minutt//1,73 m²) nedsatt nyrefunksjon pga. manglende data. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er kun fastslått for indikasjonen behandling av VTE og forebygging av tilbakevendende VTE. Bruk ved andre indikasjoner anbefales ikke da data mangler. Eldre: Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Svelges hele. Kan ev. knuses og blandes med vann eller eplepuré umiddelbart før svelging. Knust tablett kan også suspenderes i 50 ml vann og gis via nasogastrisk sonde eller magesonde etter forsikring om gastrisk plassering av sonden. Sonden bør etterpå skylles med vann. Administrering distalt for magen skal unngås. Tabletter 2,5 mg og 10 mg: Tas med eller uten mat. Enteral tilførsel av føde er ikke nødvendig etter administrering av knust tablett. Tabletter 15 mg og 20 mg: Skal tas sammen med mat. Mat bør inntas eller enteral føde tilføres umiddelbart etter administrering av knust tablett. Barn og ungdom <18 år:Svelges med væske. Tas sammen med mat. Bør tas med ca. 24 timers mellomrom. Hvis dosen gulpes/kastes opp <30 minutter inntak, skal det gis en ny dose. Hvis dosen kastes opp >30 minutter etter inntak, skal dosen ikke gis på nytt men neste dose tas som planlagt. Tabletten skal ikke deles for å gi en del av en tablettdose. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv klinisk signifikant blødning. Lesjoner/tilstander, dersom dette anses å være en betydelig risiko for alvorlig blødning. Kan omfatte nåværende eller nylig gastrointestinal ulcussykdom, eksisterende ondartede svulster med høy blødningsrisiko, nylig skade i hjerne eller ryggrad, nylig kirurgisk inngrep i hjerne, ryggrad eller øyeregion, nylig intrakraniell blødning, kjente eller mistenkte øsofagusvaricer, arteriovenøs misdannelse eller vaskulær aneurisme eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormaliteter. Samtidig behandling med alle andre antikoagulanter, f.eks. ufraksjonert heparin, lavmolekylært heparin (enoksaparin, dalteparin etc.), heparinderivater (fondaparinuks etc.), orale antikoagulanter (warfarin, dabigatraneteksilat, apiksaban etc.), unntatt ved bytte av antikoagulasjonsbehandling eller når ufraksjonert heparin administreres for å holde sentralt vene- eller arteriekateter åpent. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko, inkl. cirrhosepasienter med Child-Pugh B og C. Graviditet og amming. 2,5 mg: Samtidig behandling av akutt koronarsyndrom med platehemmende behandling ved tidligere slag eller TIA. Samtidig behandling av koronarsykdom/perifer karsykdom med ASA ved tidligere hemoragisk/lakunært slag, eller ethvert slag i løpet av siste måned. Forsiktighetsregler: Klinisk overvåkning av antikoagulasjon anbefales i hele behandlingsperioden. Nedsatt nyrefunksjon: Se Dosering. Blødningsrisiko: Pasienten skal observeres nøye for tegn på blødning. Brukes med forsiktighet ved økt blødningsrisiko. Administrering skal avbrytes ved alvorlig blødning. Blødninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødninger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivaroksaban sammenlignet med VKA-behandling. I tillegg til klinisk overvåkning kan hemoglobin-/hematokrittester være nyttig for å oppdage skjulte blødninger og fastslå klinisk relevans av synlige blødninger. Ved økt blødningsrisiko må pasienten overvåkes nøye mhp. symptomer på blødningskomplikasjoner og anemi etter behandlingsstart. Ved forebygging av VTE etter elektiv hofte-eller kneprotesekirurgi kan dette gjøres ved regelmessig klinisk undersøkelse, nøye observasjon av operasjonssår med ev. drenasje, og regelmessig he-moglobinmåling. Uforklarlige fall i hemoglobinnivå eller blodtrykk må undersøkes for å lokalisere blødning. Blødningsrisiko kan øke med økende alder. Anbefales ikke ved økt blødningsrisiko som kongenitale eller ervervede blødningsforstyrrelser, ukontrollert, alvorlig arteriell hypertensjon, annen gastrointestinal sykdom utenom aktiv ulcerasjon som potensielt kan føre til blødningskomplikasjoner (f.eks. inflammatorisk tarmsykdom, øsofagitt, gastritt, gastroøsofageal reflukssykdom), vaskulær retinopati og bronkiektasi eller tidligere blødning i lungene. Rutinemessig overvåkning av eksponering kreves ikke, men rivaroksabannivå målt vha. kalibrerte kvantitative anti-faktor Xa-tester kan være nyttig ved kliniske avgjørelser, f.eks. ved overdosering og hastekirurgi. Data hos barn med cerebral vene- og sinusvenetrombose som har CNS-infeksjon er begrenset. Risiko for blødning bør derfor evalueres nøye før og under behandling. Pasienter med kreft: Kan gi økt risiko for blødning og trombose. Individuell fordel av antitrombotisk behandling bør veies opp mot blød-ningsrisiko ved aktiv kreft, avhengig av tumorplassering, antineoplastisk behandling og sykdomsstadium. Tumorer i mage-tarmkanal/urogenitalsystem er forbundet med økt blødningsrisiko under rivaroksabanbehandling. Kontraindisert ved ondartede neoplasmer med høy blødningsrisiko. Pasienter med kunstige klaffer: Skal ikke brukes som tromboseprofylakse ved nylig utført kateterbasert implantasjon av aortaklaffer (TAVR). Bruk anbefales ikke til pasienter med kunstige hjerteklaffer pga. manglende data. Pasienter med antifosfolipidsyndrom: Bruk anbefales ikke hos pasienter med tidligere trombose diagnostisert med antifosfolipidsyndrom, særlig pasienter som er trippel-positive (for lupus antikoagulant, antikardiolipin antistoffer, og anti-beta 2-glykoprotein I antistoffer), da behandling kan være assosiert med økt forekomst av tilbakevendende trombotiske hendelser. Spinal-/epiduralanestesi eller -punksjon: Risiko for utvikling av epiduralt eller spinalt hematom, som kan gi langvarig eller permanent lammelse, når nevroaksial anestesi (spinal-/epiduralanestesi) eller spinal-/epiduralpunksjon brukes. Risikoen kan øke ved postoperativ bruk av inneliggende epiduralkatetre, samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen eller ved traumatisk eller ved gjentatt epidural- eller spinalpunksjon. Pasienten må overvåkes hyppig mht. symptomer på nedsatt nevrologisk funksjon (f.eks. nummenhet eller svakhet i ben, tarm- eller blæredysfunksjon). Rask diagnostisering og behandling er nødvendig ved nevrologisk utfall. Før nevroaksial intervensjon må lege vurdere nytte/risiko hos antikoagulerte pasienter og hos pasienter som skal antikoaguleres for tromboseprofylakse. Se spesifikk indikasjon for anbefalt tid for fjerning av kateter. Invasiv prosedyre/kirurgisk inngrep: Ved behov for invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep som ikke er elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi bør behandling avbrytes minst 24 timer (12 timer ved forebygging av aterotrombotiske hendelser) før inngrepet, dersom dette er mulig, basert på en klinisk vurdering. Dersom inngrepet ikke kan utsettes, skal økt blødningsrisiko vurderes mot behovet for rask utførelse av inngrepet. Behandling bør gjenopptas så snart som mulig etter invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep, dersom klinisk situasjon tillater dette, og tilstrekkelig hemostase er etablert, noe som bestemmes av behandlende lege. Hudreaksjoner: Alvorlige hudreaksjoner, inkl. Stevens-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse og legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS-syndrom) er sett. De fleste tilfellene oppstår i de første behandlingsukene. Rivaroksaban bør seponeres umiddelbart ved tegn på alvorlig hudutslett (f.eks. utslett som sprer seg, hissig utslett og/eller blemmer), eller andre tegn på overfølsomhet som oppstår sammen med lesjoner på slimhinnene. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Data vedrørende sikkerhet er tilgjengelig. Data vedrørende effekt er begrenset. Data er ikke tilgjengelig ved slag/TIA i anamnesen. Spesielt for forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: Effekt og sikkerhet ved bruk til pasienter som gjennomgår hoftefrakturkirurgi er ikke undersøkt. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikogulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Voksne: Det bør gå >18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. Deretter bør det gå >6 timer før neste dose. Ved traumatisk punksjon må administrering utsettes i 24 timer. Barn og ungdom <18 år: Da data for når nevroaksialt kateter skal settes inn eller fjernes hos barn som er under rivaroksabanbehandling mangler, skal rivaroksaban seponeres og en kortvirkende parenteral antikoagulant vurderes i slike tilfeller. Spesielt for forebygging av aterotrombotiske hendelser: Blødninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødninger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivaroksaban sammen med 1 eller 2 platehemmende midler. Bruk sammen med dobbel platehemmende behandling ved kjent økt risiko for blødning, bør vurderes mot nytte av forebygging av ater-otrombotiske hendelser. Ved samtidig behandling med blodplatehemmere bør NSAID kun gis dersom nytte er større enn blødningsrisiko. Blødningsrisiko øker med alderen. Brukes med forsiktighet til eldre ≥75 år eller ved lav kroppsvekt (<60 kg), samt ved koronar arteriesykdom med alvorlig symptomatisk hjertesvikt. Ved elektiv kirurgi, der platehemmende effekt ikke er ønsket, skal platehemmere seponeres som anvist i SPC. Ingen klinisk erfaring med 2,5 mg og blodplatehemmere ved nevroaksial intervensjon. Platehemmere seponeres iht. SPC. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikogulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Eksakt tidspunkt for tilstrekkelig lav antikoagulanteffekt hos den enkelte pasient er ukjent. Pasienter med nylig revaskulariseringsprosedyre i underekstremitet pga. symptomatisk perifer karsykdom med tidligere hjerneslag/TIA er ikke undersøkt. Rivaroksabanbehandling bør unngås hos slike pasienter som får dobbel platehemmende behandling. Spesielt for forebygging av slag og systemisk emboli, behandling av DVT og LE, og forebygging av tilbakevendende DVT og LE: Anbefales ikke som alternativ til ufraksjonert heparin hos pasienter med lungeemboli som er hemodynamisk ustabile, eller som kan få trombolyse eller lungeembolektomi, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Ingen klinisk erfaring med 15 mg/20 mg rivaroksaban ved nevroaksial interven-sjon. Eksakt tidspunkt for å oppnå tilstrekkelig lav antikoagulanteffekt hos den enkelte pasient er ukjent. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikogulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. For 10 mg bør det gå >18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. For 15 mg og 20 mg bør det gå >18 timer og >26 timer etter siste dose, hos hhv. unge og eldre pasienter, før epiduralkateteret fjernes. Deretter bør det gå >6 timer før neste dose. Ved traumatisk punksjon må administrering utsettes i 24 timer. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktose-malabsorpsjon. Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. tablett, og er så godt som natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ved bivirkninger som synkope og svimmelhet bør pasienten ikke kjøre bil eller bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Interaksjoner hos barn er ukjent. Advarsler for voksne må tas med i betraktning for barn og ungdom. Rivaroksaban hverken hemmer eller induserer viktige CYP-isoformer, som CYP3A4. Sterke CYP3A4- og P-gp-hemmere som azolantimykotika eller hiv-proteasehemmere kan øke AUC, Cmax og farmakodynamiske effekter av rivaroksaban, noe som kan gi økt blødningsrisiko. Samtidig behandling anbefales ikke. Sterke hemmere av bare én av eliminasjonsveiene, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes å øke plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban i mindre grad. Interaksjoner med kla-ritromycin, erytromycin eller flukonazol er sannsynligvis ikke klinisk relevant hos de fleste pasienter, men kan potensielt være betydelig hos høyrisikopasienter. Legemidler som øker rivaroksabanplasmakonsentrasjon skal brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Samtidig administrering med dronedaron bør unngås pga. begrensede data. Etter samtidig administrering av enoksaparin (40 mg enkeltdose), er det observert additiv effekt på anti-faktor Xa-aktiviteten, uten tilleggseffekter på koagulasjonsprøver (PT, aPTT). Forsiktighet skal utvises ved samtidig behandling med andre antikoagulanter, pga. økt blødningsrisiko (se også Kontraindikasjoner). Forsiktighet skal utvises ved samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen; NSAID, ASA, platehemmere eller SSRI og SNRI. Ved risiko for ulcerøs gastrointestinal sykdom kan profylaktisk behandling vurderes. Ved overgang fra warfarin (INR 2-3) til rivaroksaban (20 mg) eller fra rivaroksaban (20 mg) til warfarin (INR 2-3) øker protrombintid/INR (neoplastin) mer enn additivt, mens effekter på aPTT, hemming av faktor Xa-aktivitet og endogent trombinpotensial (ETP) er additive. Ved behov for å teste farmakodynamiske effekter av rivaroksaban i overgangsperioden kan anti-faktor Xa-aktivitet, PiCT og HepTest brukes, da disse ikke påvirkes av warfarin. På 4. dag etter siste warfarindose, viser alle tester (inkl. PT, aPTT, hemming av faktor Xa-aktivitet og ETP) kun effekten av rivaroksaban. Ved behov for å teste de farmakodynamiske effektene av warfarin i overgangsperi-oden, kan INR-målinger benyttes ved C«trough» for rivaroksaban (24 timer etter forrige inntak av rivaroksaban), da denne testen påvirkes minimalt av rivaroksaban ved dette tidspunktet. Ingen farmakokinetisk interaksjon er sett mellom warfarin og rivaroksaban. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer kan gi redusert plasmakonsentrasjon av rivaroksaban, og samtidig bruk bør derfor unngås med mindre pasienten overvåkes nøye for symptomer på trombose. Koagulasjonsparametre (f.eks. PT, aPTT, HepTest) påvirkes som forventet iht. rivaroksabans virkningsmekanisme. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kontraindisert. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Reproduksjonstoksiske effekter vist hos dyr. Kvinner i fertil alder bør unngå å bli gravide under behandling. Amming: Kontraindisert. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Data fra dyr indikerer at rivaroksaban utskilles i morsmelk. Det må vurderes hvorvidt amming skal avbrytes eller om pasienten skal avstå fra behandling. Bivirkninger: Kan forbindes med økt risiko for skjult eller synlig blødning fra vev/organer, noe som kan gi posthemoragisk anemi. Symptomer og alvorlighetsgrad (inkl. dødelig utgang) varierer ut fra lokalisering, grad eller omfang av blødningen og/eller anemien. Blødningsrisiko kan være økt hos visse pasientgrupper, f.eks. ved ukontrollert alvorlig arteriell hypertensjon og/eller ved samtidig behandling med andre legemidler som påvirker hemostasen. Menstruasjonsblødninger kan øke og/eller bli forlenget. Blødningskomplikasjoner kan manifesteres som svakhet, blekhet, svimmelhet, hodepine eller uforklarlig hevelse, dyspné og uforklarlig sjokk. Symptomer på hjerteiskemi som brystsmerter eller angina pectoris kan oppstå som en konsekvens av anemi. Komplikasjoner sekundært til alvorlig blødning, som kompartmentsyndrom og nyresvikt pga. hypoperfusjon, kan oppstå. Det må derfor tas hensyn til muligheten for blødning ved evaluering av tilstanden til enhver antikoagulert pasient. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi (inkl. respektive laboratorieparametre). Gastrointestinale: Diaré, dyspepsi, forstoppelse¹, gastrointestinal blødning (inkl. rektal blødning), gastrointestinale/abdominale smerter, gingival blødning, kvalme, oppkast^1,3. Generelle: Feber^1,3, nedsatt generell styrke og energi (inkl. fatigue, asteni), perifert ødem. Hud: Ekkymose, kutan/subkutan blødning, pruritus (inkl. mindre vanlige tilfeller av generalisert pruritus), utslett. Kar: Hematom, hypotensjon. Lever/galle: Økte transaminaser. Luftveier: Epistakse³, hemoptyse. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitet¹. Nevrologiske: Hodepine³, svimmelhet. Nyre/urinveier: Blødninger i urogenitaltractus (inkl. hematuri og menoragi)², nedsatt nyrefunksjon (inkl. økt kreatinin i blod, økt karbamid i blod). Skader/komplikasjoner: Blødning etter prosedyre (inkl. postoperativ anemi og sårblødning), kontusjon, sårsekresjon¹. Øye: Øyeblødning (inkl. konjunktivalblødning). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni⁴, trombocytose (inkl. økt blodplatetall)1. Gastrointestinale: Munntørrhet. Generelle: Malaise. Hjerte: Takykardi⁴. Hud: Urtikaria. Immunsystemet: Allergisk dermatitt, allergisk reaksjon, allergisk ødem, angioø-dem. Lever/galle: Nedsatt leverfunksjon, økt ALP¹, økt bilirubin⁴, økt GGT¹. Muskel-skjelettsystemet: Hemartrose. Nevrologiske: Cerebral og intrakraniell blødning, synkope. Undersøkelser: Økt amylase¹, økt LDH¹, økt lipase¹. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Generelle: Lokalt ødem¹. Lever/galle: Gulsott, hepatitt (inkl. hepatocellulær skade), kolestase, økt konjugert bilirubin (med eller uten samtidig økt ALAT)⁵. Muskel-skjelettsystemet: Muskelblødning. Skader/komplikasjoner: Vaskulær pseudoaneurisme⁶. Svært sjeldne (<1/10 000): Hud: DRESS, Stevens-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon (inkl. anafylaktisk sjokk). Luftveier: Eosinofil pneumoni. Ukjent frekvens: Muskel-skjelettsystemet: Kompartment-syndrom sekundært til blødning. Antikoagulantrelatert nefropati. Nyre/urinveier: Nyresvikt/akutt nyresvikt sekundært til blødning som er tilstrekkelig til å forårsake hypoperfusjon. For beskrivelse av enkelte bivirkninger, se Forsiktighetsregler og SPC. 1. Sett ved forebygging av VTE hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. 2. Menoragi er svært vanlig ved behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall hos kvinner <55 år. 3. Frekvensen er «svært vanlige» hos barn og ungdom <18 år. 4. Frekvensen er «vanlig» hos barn og ungdom <18 år. 5. Frekvensen er «mindre vanlig» hos barn og ungdom <18 år. 6. Frekvensen er «mindre vanlig» ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter perkutan koronarintervensjon. Overdosering/Forgiftning: Sjeldne tilfeller av overdoser <1,96 gram er sett. Symptomer: Pga. begrenset absorpsjon forventes maks. effekt og ingen ytterligere økning i gjennomsnittlig plasmaeksponering ved supraterapeutiske doser på ≥50 mg. Behandling: Pasienten overvåkes nøye for blødningskomplikasjoner eller andre bivirkninger. Medisinsk kull kan vurderes. Et spesifikt reverseringsmiddel (andeksanet alfa) er tilgjengelig (se SPC for andeksanet alfa). Ved blødning kan doseutsettelse eller seponering vurderes. Behandling tilpasses individuelt ut fra alvorlighetsgrad og lokalisering av blødning. Egnet symptomatisk behandling kan brukes ved behov, f.eks. mekanisk kompresjon (f.eks. ved alvorlig epistaksis), kirurgiske prosedyrer for blødningskontroll, væskebehandling og hemodynamisk støtte, blodprodukter (pakkede røde blodceller eller ferskfrosset plasma, avhengig av anemi eller koagulopati) eller blodplater. Dersom blødningen ikke kan kontrolleres med nevnte tiltak bør administrering av enten et spesifikt reverseringsmiddel for FXa-hemmere (andeksanet alfa), eller en spesifikk prokoagulant f.eks. protrombinkomplekskonsentrat (PCC), aktivert protrombinkomplekskonsentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa), vurderes. Anbefalingen er basert på begrensede prekliniske data. Gjentatt dosering av r-FVIIa skal vurderes og titreres, avhengig av forbedringer i blødningsstatus. Avhengig av tilgjengelighet bør konsultasjon med koaguleringsekspert vurderes ved større blødninger. Se Giftinformasjonens anbefalinger B01A F01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Selektiv hemming av faktor Xa blokkerer indre og ytre reaksjonsvei i blodkoagulasjonskaskaden, og hemmer både dannelsen av trombin og utviklingen av tromber. Rivaroksaban hemmer ikke trombin (aktivert faktor II), og ingen effekt på blodplater er påvist. Doseavhengig hemming av faktor Xa-aktiviteten er observert. PT påvirkes doseavhengig av rivaroksaban, nøye korrelert til plasmakonsentrasjoner (r-verdi = 0,98 og ≈ 1 hos barn) når Neo-plastin brukes til analysen. Andre reagenser gir andre resultater. PT skal avleses i løpet av sekunder, fordi INR kun er kalibrert og validert for kumariner, og ikke kan brukes til andre antikoagulanter. APTT og HepTest er doseavhengig forlenget, men anbefales ikke til vurdering av farmakodynamisk effekt av rivaroksaban. Koagulasjonsparametre trenger ikke overvåkes som klinisk rutine under behandling. Dersom klinisk indisert kan imidlertid rivaroksabannivå måles vha. kalibrerte kvantitative anti-faktor Xa-tester. Nedre grense for kvantifisering må tas i betraktning når anti-Xa-testen brukes for å kvantifisere plasmakonsentrasjoner hos barn. Ingen tilgjengelige metabolismedata gjelder spesifikt for barn. Absorpsjon: Raskt, med Cmax etter 2-4 timer. 2,5/10 mg: Biotilgjengelighet: 80-100%. Matinntak påvirker ikke AUC eller Cmax. 20 mg: Biotilgjengelighet: 66% i fastende tilstand. Ved inntak av 20 mg med mat, øker AUC i gjennomsnitt med 39%, sammenlignet med tablettinntak i fastende tilstand. 15 mg og 20 mg skal derfor tas sammen med mat. Biotilgjengelighet for hel 20 mg-tablett er tilsv. som for knust tablett gitt blandet i eplepuré, eller tilført via magesonde. Alle styrker: Nærmest lineær farmakokinetikk opp til ca. 15 mg 1 gang daglig. Ved høyere doser vises oppløsningsbegrenset absorpsjon med nedsatt biotilgjengelighet og redusert absorpsjonshastighet ved økt dose. Dette er mer tydelig ved faste enn etter matinntak. Variasjoner i farmakokinetikk er moderat med interindividuell variasjon i området 30-40%, med unntak for 10 mg på operasjonsdagen og påfølgende dag, da variasjonen i eksponering er høy (70%). Proteinbinding: Ca. 92-95%, for det meste til serumalbumin. Vdss ca. 50 liter. Halveringstid: Terminal t1/2: 5-9 timer hos unge og 11-13 timer hos eldre. Estimert t1/2 hos barn reduseres med synkende alder; f.eks. 3 timer hos barn 2-12 år og 1,6 timer hos barn <0,5 år. Metabolisme: Via CYP3A4, CYP2J2 og CYP-uavhengige mekanismer. Basert på in vitro-undersøkelser er rivaroksaban substrat for P-gp og BCRP. Utskillelse: Ca. 2/3 av dosen gjennomgår metabolsk nedbrytning, der halvparten utskilles renalt og andre halvparten utskilles via feces. 1/3 gjennomgår direkte renal utskillelse i form av uforandret virkestoff i urinen, hovedsakelig via aktiv renal sekresjon.Pakninger og priser: Tabletter, filmdrasjerte: 2,5 mg: 56 stk.³ (kalenderpakn.) kr 667,60. 196 stk.³ (kalenderpakn.) kr 2246,10. 100 × 1 stk.³ (endose) kr 1163,70. 10 mg: 10 stk.² (blister) kr 281,50. 14 stk.² (blister) kr 379,50. 30 stk.² (blister) kr 771,90. 98 stk.² (blister) kr 2439,30. 100 stk.² (endose) kr 2488,40. 15 mg: 28 stk.¹ (blister) kr 722,90. 42 stk.¹ (blister) kr 1066,20. 98 stk.¹ (blister) kr 2439,60. 100 × 1 stk.¹ (endose) kr 2488,60. 20 mg: 28 stk.¹ (blister) kr 722,90. 98 stk.¹ (blister) kr 2439,60. 100 × 1 stk.¹ (endose) kr 2488,60. Tabletter, filmdrasjerte i startpakning: 15 mg og 20 mg: 42 stk. à 15 mg + 7 stk. à 20 mg⁴ (blister) kr 1237,90. Refusjon: ¹15 og 20 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne pasienter med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder f.o.m 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Behandling av venøs tromboembolisme (VTE), og forebygging av tilbakevendende VTE hos barn og ungdom under 18 år etter minst 5 dager med innledende parenteral behandling med antikoagulanter. Refusjonskode: ICPC: K78, K90 (vilkår 208), K93, K94; ICD: I26, I48, 163 (vilkår 208), 167.6 (vilkår 208), I80, I82. Vilkår 208: Refusjon ytes kun til barn og ungdom til og med 17 år.² 10 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebyggelse av venøs tromboembolisme hos voksne pasienter som får innsatt hofteledds- eller kneleddsprotese. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Refusjonskode: ICPC: -20 (vilkår 136), K93, K94; ICD: -20 (vilkår 136), I26, I80, I82. Vilkår 136: Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.³ 2,5 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter: - Sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med klopidogrel eller tiklopidin, etter hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjertet - Sammen med ASA ved kronisk koronarsyndrom og høy risiko for iskemiske hendelser. Refusjonskode: ICPC: A89, K75, K76; ICD: I21, 122, 125, Z95.5, Z95.8. Vilkår: Ingen spesifisert.⁴ Startpakning: Refusjonsberettiget bruk: Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Refusjonskode: ICPC: K93, K94; ICD: I26, I82. Vilkår: Ingen spesifisert. . Basert på SPC ­godkjent av SLV/EMA: 06/2024. For ytterligere informasjon, se felleskatalogen.no.} 

_{MA-XAR-NO-0118-2, AUG 2024}